ZARZĄDZENIE NR 6/2024
DYREKTORA GMINNEGO ZESPOŁU EKONOMICZNO – ADMINISTRACYJNEGO SZKÓŁ W PRZYBIERNOWIE
z dnia 9 sierpnia 2024r.

 

w sprawie wprowadzenia Standardów Ochrony Małoletnich w związku z organizacją dowozu uczniów do szkół i placówek

 

Na podstawie art. 22b pkt 2 i art. 22c ustawy z dnia 13 maja 2016 roku o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz. U. z 2024 r. poz. 560), zarządzam, co następuje:

§ 1. W celu zapewnienia realizacji standardów ochrony małoletnich w związku z organizacją dowozu dzieci i młodzieży do szkół i placówek wprowadza się Standardy Ochrony Małoletnich, stanowiące załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.

2. Standardy ochrony małoletnich – wersja skrócona dla małoletnich stanowią załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia.

 

§ 2. Zobowiązuje się wszystkich pracowników sprawujących opiekę nad dziećmi oraz inne osoby, w tym kierowców, niebędące pracownikami, które na podstawie umów zawartych z Gminą Przybiernów mają kontakt z dziećmi dowożonymi do szkół i przedszkoli na terenie Gminy Przybiernów oraz do szkół i placówek zlokalizowanych na terenie innych gmin, do zapoznania się ze Standardami i do ich stosowania.

 

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i podlega ogłoszeniu przez wywieszenie na tablicy ogłoszeń.

 

 

Dyrektor

Łukasz Chojnacki

 

 

 

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 6/2024
Dyrektora GZEAS
z dnia 9 sierpnia 2024r.

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH PODCZAS DOWOZU UCZNIÓW DO SZKÓŁ I PLACÓWEK

ROZDZIAŁ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

1. Ustala się następujące standardy ochrony małoletnich podczas dowozu dzieci/uczniów uczęszczających do i szkół położonych na terenie Gminy Przybiernów oraz do szkół i placówek zlokalizowanych na terenie innych gmin.

a. Standard 1. Politykę ochrony małoletnich przed krzywdzeniem podczas dowozu uczniów do szkół położonych na terenie Gminy Przybiernów oraz do szkół i placówek zlokalizowanych na terenie innych gmin ustanowił i wdrożył GZEAS na podstawie art. 22b ustawy z dnia 13 maja 2016r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2023r. poz. 1304 ze zm.).

b. Standard 2. Personel posiada wiedzę na temat ochrony małoletnich przed krzywdzeniem. Dyrektor GZEAS monitoruje personel w celu zapobiegania krzywdzeniu małoletnich.

c. Standard 3. Procedury podejmowania interwencji w sytuacji podejrzenia krzywdzenia lub posiadania informacji o krzywdzeniu małoletniego w trakcie dowozu zostały wypracowane przez GZEAS.
d. Standard 4. Monitoring i okresowa weryfikacja odbywa się na podstawie określonych zasad w wyniku okresowej weryfikacji i aktualizacji zgodności przyjętych działań z przyjętymi Standardami.

2. Ilekroć w Standardach jest mowa o:

a. GZEAS- należy rozumieć Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Przybiernowie.
b. Małoletni - należy przez to rozumieć osobę (dziecko/ucznia), która nie ukończyła 18 roku życia,

c. Uczeń – uczeń szkoły podstawowej, wychowanek przedszkola/oddziału przedszkolnego lub uczeń/wychowanek placówki;

d. Personel - należy przez to rozumieć osobę sprawującą opiekę nad małoletnimi podczas dowozu (Opiekuna) oraz Kierowcę,

e. Wykonawca – osoba fizyczna, osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która wykonuje dowóz uczniów do szkół i przedszkoli położonych na terenie Gminy Przybiernów, oraz szkół i placówek poza gminą.

ROZDZIAŁ 2. POLITYKA OCHRONY MAŁOLETNICH PRZED KRZYWDZENIEM

1. Celem Standardów Ochrony Małoletnich jest:

a. zwrócenie uwagi Personelu, rodziców i podmiotów współpracujących na konieczność podejmowania wzmożonych działań na rzecz ochrony małoletnich przed krzywdzeniem;

b. określenie zakresu obowiązków Personelu w działaniach podejmowanych na rzecz ochrony małoletnich przed krzywdzeniem;

c. wypracowanie adekwatnej procedury do wykorzystania podczas interwencji w przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletnich.

2. Personel w ramach wykonywanych obowiązków zwraca uwagę na czynniki ryzyka krzywdzenia małoletniego oraz stosuje zasady określone w Standardach.

3. Niedopuszczalne jest stosowanie przez Personel wobec małoletniego jakiejkolwiek formy przemocy.
4. Ze Standardami zapoznawani są: Personel, a także małoletni i ich rodzice oraz podmioty współpracujące w realizacji dowozu małoletnich do szkół zgodnie z procedurami określonymi w treści Standardów.

5. Dyrektor GZEAS-u jest odpowiedzialny za monitorowanie realizacji Standardów, reagowanie na sygnały ich naruszenia, ewaluowanie i modyfikowanie zapisów Standardów i prowadzenie rejestru zgłoszeń o zdarzeniach zagrażających dobru małoletniego.

ROZDZIAŁ 3. PERSONEL

1. Zasady bezpiecznej rekrutacji:

1) Kandydat do pracy przed zawarciem umowy o pracę lub umowy zlecenie sprawdzana jest na podstawie Rejestru Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym, o którym mowa w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 13 maja 2016r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (Dz. U. z 2024r. poz. 560).

2) Kandydat przed zatrudnieniem składa pracodawcy oświadczenie o niekaralności, w terminie 3 miesięcy od podpisania umowy dostarcza informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w art. 21 ust. 3 ww. ustawy.

3) Personel, podmioty współpracujące zobowiązani są do zapoznania się ze Standardami ochrony małoletnich podczas przewozów do szkół jednocześnie podpisując oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do Standardów.

4) Kandydat przed zatrudnieniem składa oświadczenia stanowiące załącznik nr 2 do Standardów.

2. Zasady zapewniające bezpieczne relacje między Personelem a małoletnimi, a w szczególności zachowania niedozwolone wobec małoletnich:

1) Personel zobowiązany jest:

a. odnosić się z szacunkiem do małoletnich,

b. wysłuchać i starać się udzielić odpowiedzi dostosowanej do sytuacji i wieku,

c. zachować szczególną ostrożność w kontaktach z małoletnimi, wykazując zrozumienie i wyczucie,
d. zwracać uwagę na właściwość i poprawność relacji zachodzących pomiędzy małoletnimi w zakresie np. znęcania fizycznego, psychicznego, znieważania, upokarzania, lekceważenia, obrażania i zawstydzania, używania wulgaryzmów, krzyczenia, stosowania gróźb, zastraszania lub innych niedozwolonych zachować nieuwzględnionych wyżej. Ponadto:

e. kontakt fizyczny (np. prowadzenie za rękę) przy odprowadzaniu i przyprowadzaniu małoletniego do/z szkoły dozwolony jest tylko za zgodą małoletniego,

f. kontakt fizyczny w formie pomocy (np. podtrzymywanie, przytrzymywanie) przy wsiadaniu i wysiadaniu, przemieszczaniu się w autobusie dozwolony jest tylko za zgodą małoletniego.

2) Zabrania się Personelowi:

a. lekceważenia, obrażania i zawstydzania, używania wulgaryzmów,

b. Podnoszenia głosu, chyba że wymaga tego sytuacja niebezpieczna (np. ostrzeżenie),

c. stosowania przemocy w jakiejkolwiek formie (psychicznej i fizycznej),

d. dotykania małoletnich w sposób, który mógłby zostać nieprawidłowo zinterpretowany,

e. kontaktu fizycznego, który mógłby być niejawny bądź ukrywany, wiążący się z jakąkolwiek gratyfikacją bądź wynikającą z relacji władzy.

3. Zasady korzystania z urządzeń elektronicznych z dostępem do sieci internetowej oraz ochrony wizerunku małoletniego:

1) Podczas przewozu małoletnich do szkół nie zapewnia się dostępu do urządzeń elektronicznych
z dostępem do sieci internetowej,

2) Zabrania się małoletnim korzystania z urządzeń mobilnych w sposób niewłaściwy
a w szczególności:

a. nagrywania rozmów,

b. utrwalania wizerunku współpasażerów czy Personelu,

c. oglądania, słuchania nieodpowiednich treści lub udostępnia je innym małoletnim,

d. rozpowszechniania fake news.

3) W razie podejrzenia, że małoletni w czasie przewozu korzysta z urządzenia mobilnego w sposób określony w pkt 2 Personel zobowiązany jest upomnieć małoletniego, a w przypadku braku osiągnięcia zamierzonego skutku, podjąć dalszą interwencję, zgodnie z procedurą określoną w pkt 2 Rozdziału 4 Standardów.

4) Uznając prawo małoletnich do prywatności i ochrony dóbr osobistych zabrania się Personelowi nagrywania rozmów, utrwalania i upubliczniania wizerunku małoletnich.

5) W przypadku zaistnienia konieczności skorzystania z telefonu komórkowego przez ucznia należy zapytać Opiekuna o zgodę.

ROZDZIAŁ 4. PROCEDURY REAGOWANIA NA KRZYWDZENIE

1. Personel w trakcie przewozu zwraca uwagę na sygnały, które mogą świadczyć o tym, że dziecko jest krzywdzone, którymi mogą być w szczególności:

1) wypowiedzi dziecka,

2) wygląd dziecka (nieodpowiednie ubranie, brak higieny, niedożywienie, sińce pod oczami)

3) problemy medyczne (dziecko często mdleje, skarży się na bóle brzucha, bóle głowy lub wiemy, że choruje na jedną z chorób psychosomatycznych, doznaje różnych urazów, zwłaszcza w krótkich odstępach czasu)

4) zaburzenia zachowania i zaburzenia emocjonalne (tiki, lęki, fobie, depresja, jąkanie, wycofanie z kontaktów społecznych, zahamowanie, zaburzenia odżywiania, zachowania autodestrukcyjne np. samookaleczenia),
5) zachowania dziecka nieadekwatne do sytuacji (dziecko reaguje agresją na życzliwe podejście),

6) informacje przekazane przez rodzica, który jest również ofiarą przemocy domowej,

7) zauważone (Personel jest świadkiem) czyny, które mogą świadczyć o przemocy wobec dziecka ze strony osób dorosłych, jak naruszenie nietykalności cielesnej czy zniewaga.

2. Personel przewozu małoletnich do szkół zwraca uwagę na czynniki ryzyka i symptomy krzywdzenia małoletnich, określonych w ust. 1 jest obowiązany powiadomić dyrektora szkoły sporządzając notatkę służbową, który ocenia sytuację i decyduje czy zachodzi potrzeba podjęcia interwencji.
3. Mając uzasadnione podejrzenie, że małoletni jest krzywdzony, należy niezwłocznie zawiadomić policję, dzwoniąc pod numer 112, opisując okoliczności zdarzenia. W zależności od dynamiki sytuacji i okoliczności telefon wykonuje osoba, która jest bezpośrednim świadkiem zdarzenia. Jeżeli zawiadamiającym jest Personel, jednocześnie o zdarzeniu informuje właściwego Dyrektora szkoły.
4. Dyrektor GZEAS prowadzi rejestr zgłoszeń o zdarzeniach zagrażających dobru małoletniego, których wzór stanowi załącznik Nr 3 do standardów.

5. Ujawniony lub zgłoszony incydent lub zdarzenie zagrażające dobru małoletniego zostaje odnotowany w rejestrze.

6. Rejestrowi zdarzeń zagrażających dobru małoletniego nadaje się kategorię archiwalną zgodnie z obowiązującymi przepisami.

7. Każdorazowy wpis do rejestru zdarzeń zagrażających dobru małoletniemu uruchamia procedurę przeglądu i ewentualnej aktualizacji Standardów.

8. W przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego przez innego małoletniego Personel powinien w miarę możliwości wyeliminować niepożądane zachowanie bez wpływu na zdrowie psychiczne i fizyczne małoletniego krzywdzonego, a następnie postępować zgodnie z procedurą określoną w ust 2 Rozdziału 4 Standardów.

9. W przypadku podejrzenia krzywdzenia małoletniego przez Personel zatrudniony w firmie zewnętrznej, każdy współpasażer lub inny małoletni zobowiązany jest powiadomić Dyrektora szkoły lub Dyrektora GZEAS, który kontaktuje się z Wykonawcą. Wykonawca przeprowadza rozmową z Personelem w celu wyjaśnienia zaistniałej sytuacji i wspólnie z Dyrektorem GZEAS ustalają dalsze działanie zgodnie z określonymi procedurami.

10. W przypadkach dotyczących wykorzystywania seksualnego oraz znęcania się fizycznego i psychicznego nad uczniem, Dyrektor szkoły powołuje zespół interwencyjny, w skład którego wchodzą: pedagog, psycholog, wychowawca oraz inni członkowie mający wiedzę o krzywdzeniu ucznia lub o uczniu.

11. Dyrektor GZEAS oraz osoby przez niego upoważnione mogą złożyć do odpowiednich służb/instytucji zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego, jeśli sytuacja wymaga natychmiastowych działań.

12. Dyrektor GZEAS lub osoby przez niego upoważnione, na podstawie zgromadzonych informacji dotyczących sytuacji ucznia, mogą złożyć zawiadomienie do sądu opiekuńczego lub mogą wszcząć procedurę „Niebieskiej Karty”;

13. Zespół interwencyjny sporządza plan pomocy uczniowi, na podstawie otrzymanego zgłoszenia oraz opisu sporządzonego przez członków zespołu i uzyskanych informacji.

14. Plan, o którym mowa w ust. 13, jest konsultowany z rodzicami w celu włączenia ich do współpracy na rzecz zmiany w sytuacji ucznia.

15. W sytuacji, gdy potencjalnym sprawcą krzywdzenia ucznia jest rodzic, wyłącza się go z działań, spotkań i ustaleń, jeśli to miałoby narazić ucznia na dalsze krzywdzenie. W takiej sytuacji rozmowy i ustalenia prowadzi się z drugim rodzicem.

16. W sytuacji, gdy rodzic/rodzice są potencjalnymi sprawcami krzywdzenia ucznia i nie można wskazać opiekuna, który zagwarantuje dziecku bezpieczeństwo, nawiązuje się współpracę
z odpowiednimi służbami/instytucjami, by zabezpieczyć ucznia.

ROZDZIAŁ 5. MONITORING

1. Dyrektor GZEAS-u obowiązany jest co najmniej raz na 2 lata dokonywać oceny Standardów
w celu zapewnienia ich dostosowania do aktualnych potrzeb oraz zgodności z obowiązującymi przepisami. Wnioski z przeprowadzonej oceny należy pisemnie udokumentować.

2. Wykonawca realizujący usługę dowozu uczniów do szkół jest odpowiedzialny za przeszkolenie
i przygotowanie Personelu do stosowania Standardów.

3. Osoby Odpowiedzialne monitorują realizację Standardów, reagują na ich naruszenie oraz koordynują zmiany w Standardach.

4. Personel oraz Dyrektorzy szkół mogą przekazywać swoje uwagi, proponować zmiany względem uregulowań zawartych w Standardach oraz zgłaszać incydenty naruszania Standardów.

5. Wszelkich zmian w Standardach dokonuje Dyrektor GZEAS.

ROZDZIAŁ 6. POSTANOWIENIA KOŃCOWE.

1. Standardy stosuje się odpowiednio w stosunku do małoletnich podczas ich dowozu do szkół.

2. Standardy ochrony małoletnich podczas dowozu uczniów do szkół dostępne są na stronach internetowych szkół w wersji pełnej oraz skróconej przeznaczonej dla małoletnich - załącznik nr 2 do zarządzenia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 6/2024
Dyrektora GZEAS
z dnia 9 sierpnia 2024r.
 

STANDARDY OCHRONY MAŁOLETNICH
podczas dowozu do szkół i placówek
(wersja skrócona)

 

1. W związku z wejściem w życie przepisów ustawy wzmacniającej ochronę małoletnich przed krzywdzeniem oraz mając na uwadze Wasze dobro i bezpieczeństwo, sporządziliśmy dokument pod nazwą „Standardy Ochrony Małoletnich”.

2. Niniejsze Standardy obejmują także Wykonawców realizujących działalność organizowaną przez Gminę Przybiernów w zakresie dotyczącym transportu i opieki podczas dowozu małoletnich do szkół i placówek.

3. Standardy te określają prawa i obowiązki zarówno Wasze jak i osób dorosłych sprawujących opiekę nad Wami.

4. Opiekun i Kierowca w stosunku do Was ale również Wy w stosunku do Opiekuna, Kierowcy powinniście odnosić się z szacunkiem, godnością i poszanowaniem. Niedopuszczalne jest stosowanie przemocy fizycznej czy psychicznej, ani też używanie wulgaryzmów. Ponadto Opiekun, Kierowca nie może na Was krzyczeć, chyba że w ten sposób chce ostrzec Was przed niebezpieczeństwem.
5. Opiekun, Kierowca powinien unikać kontaktu fizycznego wobec Was, chyba, że potrzebujecie pomocy przy wsiadaniu i wysiadaniu, przemieszczaniu się w autobusie/busie. Zgłoście to Opiekunowi, Kierowcy. On Wam pomoże.

6. Opiekun będzie zwracać szczególna uwagę na właściwe i poprawne relacje jakie zachodzą pomiędzy Wami podczas dowozu i jeżeli zauważy u Was jakiekolwiek symptomy krzywdzenia przez Was innych podróżujących poprzez niewłaściwe i niedozwolone zachowanie, takie jak np. znęcanie się fizyczne, psychiczne, znieważanie, upokarzanie, lekceważenie, obrażanie, używanie wulgaryzmów, krzyczenie, stosowanie gróźb lub inne niedozwolone zachowania wyżej niewymienione, będzie miał obowiązek Was upomnieć, a w przypadku braku osiągnięcia zamierzonego skutku podjąć dalszą interwencję, zgłaszając sytuację do dyrektora GZEAS lub do Dyrektora szkoły/ośrodka.

7. W autobusie/busie/samochodzie nie ma dostępu do urządzeń elektronicznych z dostępem do sieci Internet. Korzystając ze swoich urządzeń elektronicznych pamiętajcie, żeby ich właściwie używać. Nie możecie nagrywać rozmów ani utrwalać wizerunku współpasażerów, Opiekuna czy kierowcy. W razie podejrzenia o wyżej wymienione zachowania Opiekun, Kierowca zobowiązany jest Was upomnieć, a w przypadku braku osiągnięcia zamierzonego skutku, podjąć dalszą interwencję, zgłaszając sytuację do dyrektora GZEAS do Dyrektora szkoły/ośrodka.

8. Opiekun i kierowca uznając Wasze prawo do prywatności i ochrony dóbr osobistych korzystając z urządzeń elektronicznych również nie mogą nagrywać Waszych rozmów, nie wolno im także utrwalać i upubliczniać Waszego wizerunku.

9. Jeżeli doświadczysz krzywdy od współpasażera, czy opiekuna, kierowcy lub będziesz świadkiem krzywdzenia innych, zgłoś to opiekunowi, on natomiast zgłosi to zdarzenie do dyrektora GZEAS lub do Dyrektora szkoły/ośrodka.

10. Jeżeli natomiast doświadczysz krzywdy od Opiekun, kierowcy a lub będziesz świadkiem krzywdzenia innych przez niego, zgłoś to swojemu wychowawcy/pedagogowi szkolnemu, który zgłosi to zdarzenie do dyrektora GZEAS lub do Dyrektora szkoły/ośrodka.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 1 do Standardów w Gminnym Zespole Ekonomiczno –

Administracyjnym Szkół w Przybiernowie

 

 

 

 

………………………………………...

miejscowość i data

 

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ ZE STANDARDAMI OCHRONY
MAŁOLETNICH PODCZAS DOWOZU UCZNIÓW DO SZKÓŁ I PLACÓWEK

 

 

Ja niżej podpisana/y ..........................................................................
oświadczam,
że zapoznałam/em się ze „Standardami Ochrony małoletnich podczas dowozu uczniów do szkół i placówek” oraz zobowiązuje się do ich stosowania i przestrzegania.
 

 

 

 

……………………………………….
podpis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 3 do

Standardów Ochrony Małoletnich
w Gminnym Zespole Ekonomiczno –

Administracyjnym Szkół w Przybiernowie
 

 

REJESTR ZGŁOSZEŃ O ZDARZENIACH ZAGRAŻAJĄCYCH DOBRU MAŁOLETNIEGO
 

LP.	DATA ZDARZENIA	OPIS ZDARZENIA	OSOBA ZGŁASZAJĄCA	UWAGI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2

do Standardów Ochrony Małoletnich

w Gminnym Zespole Ekonomiczno –

Administracyjnym Szkół w Przybiernowie

 

 

Wzory oświadczeń składanych w związku z art. 21 ust 3 – 8 ustawy z dnia z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich ( t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304, 1606.)

 

 

 

........................................................ .....................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

 

.........................................................

(adres)

 

 

 

 

Oświadczenie 1

o posiadaniu obywatelstwa polskiego

 

 

Oświadczam, iż posiadam tylko obywatelstwo polskie.

 

 

 

 

 

........................................................

(czytelny podpis)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

........................................................ .....................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

 

 

.........................................................

(adres)

 

 

 

 

Oświadczenie 2

o posiadaniu obywatelstwa państwa innego niż Rzeczpospolita Polska

 

 

 

Oświadczam, iż posiadam*, nie posiadam *

obywatelstwo (obywatelstwa) innego państwa (innych państw) niż Rzeczpospolita Polska takiego/ takich jak:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

wskazać państwo(państwa) w przypadku posiadania **

 

 

........................................................

(czytelny podpis)

 

 

 

*niepotrzebne skreślić.

** w przypadku posiadania obywatelstwa (obywatelstwa) innego państwa (innych państw) niż Rzeczpospolita Polska wskazać te państwa..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

........................................................ .....................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

 

 

.........................................................

(adres)

 

 

 

 

Oświadczenie 3

o zamieszkiwaniu w ciągu ostatnich 20 lat

w państwach innych niż Rzeczpospolita Polska i państwo innego obywatelstwa

 

Oświadczam, iż w ciągu ostatnich 20 lat

nie zamieszkiwałem/-łam*, zamieszkiwałem/-łam*

w państwach innych niż Rzeczpospolita Polska i państwo (państwa) posiadanego innego obywatelstwa.

 

W przypadku zamieszkiwania wskazać poniżej państwo /państwa :

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(wskazać państwo(państwa) **

 

 

 

Jestem świadomy/-ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

........................

Czytelny (podpis)

 

* niepotrzebne skreślić

**w przypadku zamieszkiwania wskazać państwo / państwa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

........................................................ .....................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

 

 

.........................................................

(adres)

 

 

Oświadczenie 4

dotyczące braku prowadzenia rejestru karnego i wydawania informacji z rejestru karnego w państwach innych niż Rzeczpospolita Polska

 

Oświadczam, że w niżej wymienionym państwie (państwach) *:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

nie jest prowadzony rejestr karny / nie wydaje się informacji z rejestru karnego.

 

Jednocześnie oświadczam, że nie byłem/ am prawomocnie skazany/na w wyżej wymienionym państwie (państwach) za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłam/em się takich czynów zabronionych, oraz że nie nałożono na mnie obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy, stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.

 

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

.................................................

(czytelny podpis)

*wskazać państwo/państwa